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Mammografia, sopravissute o vittime di troppa diagnosi?
Il prof. Gilbert Welch: 'Di' a tutti che hanno il cancro e il tasso di sopravvivenza andrà alle stelle'
In questi giorni si è parlato tanto di mammografia, una pratica che secondo gli studi consente di ridurre il rischio di morte per cancro al seno del 25%. Nessun organo di informazione si è preoccupato, però, di informare i cittadini sui pro e contro di questo tipo di controllo. Tre studi effettuati in Europa sono giunti ad una conclusione molto diversa: o la mammografia ha un impatto limitato sul tasso di mortalità del cancro al seno (cioè ne riduce il tasso di meno del 10%), o nessun impatto. Come spiegava nel 2011 il prof. Gilbert Welch sul New York Times, diagnosticare il cancro a persone che non morirebbero comunque di cancro serve soltanto a gonfiare i tassi di sopravvivenza.
Riportiamo di seguito un suo articolo pubblicato nel novembre del 2011:
“Sono ormai decenni che si dice alle donne che una delle cose più importanti per la propria salute è di fare regolarmente la mammografia. Però negli ultimi anni è diventato sempre più evidente che in realtà questi controlli non sono quello come li descrivono. L’ultima conferma arriva da uno studio pubblicato nel New England Journal of Medicine mercoledì scorso, effettuato da me e dall’oncologo Archie Bleyer. Lo studio esamina la visione d’insieme e gli effetti di tre decenni di controlli mammografici negli Stati Uniti. Abbiamo scoperto che l’avvio dei controlli mammografici è associato ad un incremento di circa 1,5 milioni nel numero di donne che hanno ricevuto una diagnosi di primi stadi di cancro al seno.
Ciò sarebbe una gran bella cosa se significasse che 1,5 milioni di donne in meno avessero ricevuto la diagnosi di un cancro al seno ad uno stadio avanzato. A quel punto si potrebbe ritenere che i controlli accorcerebbero i tempi di diagnosi e quindi darebbero l’opportunità a 1,5 milioni di donne di ridurre il tasso di mortalità.
Invece abbiamo visto che c’è stato solamente circa 0,1 milione di donne in meno alle quali è stato detto che avevano un cancro al seno ad uno stadio avanzato. Questo divario significa che c’è stato un eccesso di diagnosi:
oltre un milione di donne hanno ricevuto una diagnosi di cancro al primo stadio — la maggior parte delle quali ha subito un intervento, chemioterapia o radioterapia — per un “cancro” che non le avrebbe comunque fatte ammalare. Sebbene non si sappia di preciso chi fossero queste donne, rimane comunque un danno ingente.
Ma ancor più nocivo è ciò che questi dati suggeriscono per quanto riguarda i vantaggi dello screening. Se non si accorciano i tempi di diagnosi del cancro all’ultimo stadio non si potrà ridurre il tasso di mortalità. Infatti, non abbiamo trovato alcuna differenza nel numero di donne con un cancro al seno letale.
Il pericolo di eccesso di diagnosi non dovrebbe suscitare alcuno stupore. Sei anni fa (9, ndr)
uno studio ha mostrato in circa un quarto dei tumori rilevati tramite questi controlli c’era stato un eccesso di diagnosi. Questo studio riporta i risultati delle mammografie effettuate negli anni 80. Le nuove mammografie digitali rilevano molte più anomalie e le stime di eccesso di diagnosi sono aumentate proporzionalmente: fra un terzo e la metà dei tumori rilevati dai controlli.
Le notizie riguardanti i vantaggi dei controlli non sono per niente buone. Alcuni degli studi effettuati negli anni ’80 suggerivano che la mammografia riduce del 25 percento il tasso di mortalità del cancro del seno. Questa cifra diventò l’opinione popolare.
Tuttavia tre studi effettuati in Europa arrivarono a una conclusione ben diversa: o la mammografia ha un impatto limitato sul tasso di mortalità del cancro al seno (cioè riducendo il tasso di meno del 10%), o nessun impatto. Siete depressi? Non è necessario. Ci sono anche buone notizie: i tassi di cancro al seno sono in caduta libera sia negli Stati Uniti sia in Europa. Però ciò non ha niente a che fare con i controlli, ma piuttosto con la cura. Le nostre cure per il cancro al seno sono semplicemente più efficaci di quelle di 30 anni fa.
Con il miglioramento delle cure i vantaggi dei controlli diminuiscono. Pensateci un po’: dato che siamo in grado di curare la maggior parte delle persone che sviluppano la polmonite non è tanto vantaggioso cercare di rilevare la presenza della polmonite il prima possibile. Ecco perché non si fanno i controlli per la polmonite.
Ebbene, ecco ciò che sappiamo:
il vantaggio di ridurre la mortalità della mammografia è ormai molto ridotto e il danno causato da eccesso di diagnosi è molto più grande di quanto si pensava in passato.
Ma, francamente, è più di un decennio che è in giro quel messaggio. Come mai non sta trovando più riscontro?
Il motivo è che non c’è alcun altro esame medico che è stato più gettonato della mammografia — gli sforzi hanno oltrepassato la persuasione per arrivare fino a far sentire un senso di colpa e pure la coercizione (“Io non posso essere il tuo medico se tu non sei disposta a fare questo controllo”). Inoltre, i sostenitori dello screening hanno usato il dato statistico più ingannevole che ci sia: i tassi di sopravvivenza. Una recente campagna marketing (Komen foundation ) è un esempio di questo tipo di approccio: “La diagnosi precoce salva la vita. Il tasso di sopravvivenza quinquennale per il cancro al seno è al 98% con la diagnosi precoce”. E senza la diagnosi precoce? Diminuisce al 23 percento.
I tassi di sopravvivenza aumentano con la diagnosi precoce: le persone a cui viene diagnosticata la malattia vivranno più a lungo con quella diagnosi, anche se ciò non cambierà per nulla la data della loro morte. Inoltre, diagnosticare il cancro a persone che non sarebbero comunque morte di “cancro” serve solo a gonfiare i tassi di sopravvivenza — anche se il numero di morti rimane completamente invariato. In breve,
di’ a tutti che hanno il cancro e il tasso di sopravvivenza andrà alle stelle.
I sostenitori dei controlli hanno pure spinto il pubblico a credere due cose che sono palesemente false. La prima di queste è che ogni donna a cui la mammografia rileva un tumore si salva la vita (pensate a quelle T-shirt per i sopravvissuti di cancro con scritto “La mammografia salva la vita. Io sono la prova”). In realtà però, è ben più probabile che quelle sopravvissute siano state piuttosto vittime di eccesso di diagnosi. La seconda è che una donna morta di cancro al seno “si poteva salvare” se ci fosse stata una diagnosi precoce. In realtà pochissimi tumori al seno sono in grado di uccidere, qualunque cosa si faccia.
Ma cosa stimola i sostenitori dello screening ad usare questi espedienti? In gran parte è una fiducia sincera nelle virtù della diagnosi precoce, la convinzione che questi controlli siano fatti nel miglior interesse della donna. E forse avevano ragione 30 anni fa quando si è intrapreso questo cammino, ma alla luce di ciò che sappiamo oggi
è un errore continuare su questo percorso. Quindi offriamo un’amnistia ai suoi sostenitori e andiamo avanti.
Cosa si dovrebbe fare? In primis, dire la verità: la donna ha il diritto di scelta. Mentre nessuno può negare che esiste la possibilità che questi controlli potrebbero aiutare un numero molto limitato di donne, non c’è alcun dubbio che in moltissimi casi portano a cure non necessarie per il cancro al seno. Le donne devono quindi poter decidere per se stesse per quanto riguarda i vantaggi e i danni potenziali.
Ma anche gli operatori sanitari possono fare di più. Invece che andare a cercare tumori piccolissimi e lesioni pre-cancerose potrebbero concentrare i propri sforzi per distinguere i tumori più importanti da quelli meno importanti. Si devono riprogettare i protocolli di controllo per ridurre i casi di eccesso di diagnosi, oppure far cessare del tutto i controlli programmati di tutta la popolazione femminile. Gli screening dovrebbero essere mirati alle donne a rischio maggiore di morire a causa di cancro al seno, cioè donne con una predisposizione genetica. Queste sono le donne che potrebbero maggiormente beneficiare dai controlli e che meno probabilmente subirebbero un eccesso di diagnosi.
Un appello finale: si potrebbe, per favore, smettere di usare le mammografie come misura di quanto funziona bene il nostro sistema sanitario? Sta cominciando a sembrare uno scherzo crudele: crudele in quanto porta i medici ad assillare le donne affinché assecondino la volontà del medico stesso; uno scherzo, perché nessuno può più ritenere che sia né una cosa fondamentale per la salute pubblica né una misura efficace della qualità della cura.
Il cancro al seno è probabilmente la forma di cancro che deve destare maggiore preoccupazione per una donna non fumatrice. La mammografia è uno strumento importante, non c’è alcun dubbio. Però, d’altra parte, la mammografia preventiva nel migliore dei casi è probabile che causi più problemi di quanti ne risolve“.
H. Gilbert Welch è Professore di Medicina al Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice e autore di “Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health.”
